必須ご希望の施設

• 和の里 木曽川
• 和の里 瀬部
• 和の里 白旗通り

必須お名前

【全角】例：佐藤　太郎

必須フリガナ

【全角】例：サトウ　タロウ

必須第一希望日

必須第一希望日のお時間

必須第二希望日

必須第二希望日のお時間

ご住所

〒

郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。

都道府県
市区町村
丁目番地
マンション・アパート名・お部屋番号

必須携帯電話

【半角数字】例：090-0000-0000

必須メールアドレス（携帯可）

【半角英数字】

必須確認のためもう一度

【半角英数字】

備考

必須個人情報保護方針

「個人情報保護方針」をご覧いただき、同意の場合はチェックを入れてください。